Den tværfaglige samarbejdsmodel

Læs, hvordan vi i Randers Kommune samarbejder om at sikre, at børn og unge hurtigt får den hjælp, de har brug.

I Randers Kommune ønsker vi, at alle børn og unge - fra det ufødte barn og indtil voksenalderen – hurtigt får den hjælp de har brug for. Den tværfaglige samarbejdsmodel er et redskab til alle kommunens medarbejdere, der beskæftiger sig med 0-18 års området, og den fælles struktur i modellen skal understøtte et koordineret og forpligtende samarbejde på tværs af kommunale enheder til gavn for barnet/den unge.

Modellen skal sikre, at de børn og unge, vi møder på vores vej, hurtigt får den hjælp, de har brug for. Indsatserne skal være tidlige, sammenhængende og effektive, og den fælles struktur i den tværfaglige samarbejdsmodel understøtter et koordineret og forpligtende samarbejde til gavn for barnet/ den unge.

Når vi alle samarbejder, så er der sat en stærk ramme for arbejdet med at fremme børn og unges trivsel. For at sikre den bedst mulige indsats, kalder det på et samarbejde, der er smidigt og fleksibelt, og hvor ledere og medarbejdere tager ansvar for at involvere forældre, netværk, kollegaer og tværfaglige samarbejdspartnere så hurtigt som muligt, så begyndende problemstillinger ikke når at eskalere. Den tværfaglige samarbejdsmodel trådte i kraft i 2017, og hermed følger en revideret udgave af modellen. I den nye udgave er der især sat øget fokus på, at: 

  • Det er de voksne, der er tættest på barnet, der har de bedste muligheder for at skabe positive forandringer i barnets liv. Derfor er familie, netværk, lærere og pædagoger de primære personer i det forebyggende og inkluderende arbejde. 
  • Fællesskaberne som børnene og de unge indgår i, er en del af løsningen på den enkeltes udfordringer. For at sikre den enkelte, tager vi derfor afsæt i fællesskabet og dets muligheder.

Den tværfaglige samarbejdsmodel tager afsæt i gældende lovgivning i forhold til børn og unge, og den understøtter Randers Kommunes børn – og ungepolitik, hvor fokusområderne er:

  • En tidlig indsats
  • Sikre sammenhænge
  • Forældredeltagelse

Aktører

Der er nogle aktører, der altid indgår og er helt centrale i samarbejdet omkring børn og unges læring, trivsel og udvikling. Disse aktører er familie og netværk samt de professionelle i dagtilbud og skoler, der er tættest på barnet i dagligdagen, - og for det spæde barns vedkommende sundhedsplejersken. Ved behov inddrages øvrige tværfaglige samarbejdspartnere. 

Det tværfaglige samarbejde mellem parterne skal bindes sammen af en fælles systematik og en fælles forståelse.

Som et centralt omdrejningspunkt i den tværfaglige samarbejdsmodel, er der derfor udarbejdet en række fælles skemaer, som alle ledere og medarbejdere skal anvende.

Med skemaerne sikres det, at der er et defineret indhold for møderne, tydelighed omkring roller, klare aftaler, herunder viden om, hvem der gør hvad, og hvem forældrene kan kontakte, hvis de er i tvivl.

5 niveauer

Den tværfaglige samarbejdsmodel er bygget op om 5 niveauer. Jo højere niveau, vi bevæger os op på, jo færre børn/unge vil det dreje sig om. Jo højere niveau, jo større behov for inddragelse af tværfaglige samarbejdspartnere uden for dagtilbud og skole, og jo mere individorienteret bliver indsatsen.

Alle børn og unge i Randers Kommune er således en del af niveau 1, fordi de er tilknyttet dagtilbud, skole og/eller sundhedsområdet. Samtlige konsultative og specialiserede indsatser på de øvrige niveauer forankres heri. Som udgangspunkt starter alle indsatser i forhold til en given problematik på niveau 1 og går ved evt. behov for yderligere indsats videre til niveau 2. Som udgangspunkt springer man ikke et niveau over, men der kan dog være problematikker, hvor det er påkrævet.

Hvert niveau indeholder en del, der relaterer sig til barnet/den unges læring, udvikling og trivsel i henholdsvis dagtilbud eller skole og i hjemmet. Det betyder, at et barn kan befinde sig på to forskellige niveauer, alt efter om man kigger på dagtilbud/ skole eller hjemmesituationen. Et barn kan eksempelvis godt befinde sig på niveau 1 skolemæssigt, fordi man i skolen oplever eleven som værende i god trivsel men på niveau 5 familiemæssigt, fordi der er omfattende udfordringer i familien. 

Der vil være fagprofessionelle som centrale aktører på alle niveauer, og andre inviteres ind efter behov. Flowet mellem niveauerne er afgørende for, at vi kan lykkes med at skabe gode læringsmiljøer og opvækstbetingelser for vores børn og unge.

Tydelighed omkring roller

Et væsentligt formål med modellen er at sikre tydelighed omkring roller og ansvar. Det skal fremgå tydeligt for alle involverede fagprofessionelle og familien, hvem der er tovholder på indsatserne i
forhold til den konkrete problematik. Tovholderfunktionen kan skifte undervejs i et forløb, og ved evt. skift er det ”afgivende tovholders” ansvar at sikre, at alle er bekendte med dette, og hvem der overtager funktionen. Det kan de fælles skemaer være med til at sikre. 

På niveau 1 er tovholderen ofte kontaktpædagogen eller klasselæreren. Ved overgangen fra niveau 1 til 2 inddrages lederen i dagtilbud/skole altid, og i den forbindelse afklares lederens rolle og den videre tovholderfunktion.

Indhold og formål
Sikre at flest mulig børn og unge har gode muligheder for læring, udvikling og trivsel gennem brede, tidligt forebyggende inklusionsindsatser og sundhedsfremmende indsatser.

Opsporing af mulige udfordringer for en gruppe af børn/unge eller et enkelt barn/ung. Dette sker i samarbejde med barnet/den unge og forældrene.

Deltagere
Interne kompetencer i dagtilbud, skole eller på sundhedsområdet - enten hos den enkelte medarbejder, i teamet eller hos interne ressourcepersoner. Børn/unge, forældre og netværk.

Mulige udfald
+ På baggrund af indsatserne sker der en positiv udvikling, og det vurderes, at de interne kompetencer fortsat er tilstrækkelige.

- På trods af en systematisk indsats sker der ikke en tilstrækkelig positiv udvikling, og det vurderes, at der er behov for inddragelse af samarbejdspartnere uden for eget regi. Det afklares med nærmeste leder, om der arbejdes videre på niveau 2 (konsultativ indsats på gruppeniveau) eller niveau 3 (konsultativ indsats på individniveau med deltagelse af forældre). Som udgangspunkt forventes det, at en problematik altid har været drøftet på niveau 2, før man går til niveau 3.

Undtagelse: Ved bekymring for, om et barn/ung har været udsat for vold eller overgreb, sendes
straks en underretning til Familie- og rådgivningscentret.

 

Indhold og formål
Drøftelser mellem dagtilbuddets/skolens personale og evt. ledelse, samt relevante samarbejdspartnere i et fagprofessionelt forum. De tværfaglige samarbejdspartnere inddrages med det formål at videreudvikle og understøtte dagtilbuddets/skolens igangværende indsatser.

Indsatserne kan være målrettet alle børn og unge i dagtilbuddet/skolen eller en bestemt gruppe af børn. På niveau 2 er der også mulighed for tværfaglig sparring omkring unavngivne børn.
Såfremt det besluttes at iværksætte et konsultativt forløb, udarbejdes skemaet Samarbejdsaftale (det grønne skema) i fællesskab på et møde.

Deltagere
Dagtilbuddets og skolens personale samt relevante tværfaglige samarbejdspartnere. Det kan fx. være medarbejdere fra Læringscenter Randers, PPR eller sundhedsplejen.

Mulige udfald
+ Mødet mellem de forskellige fagprofessionelle og evt. konsultativt forløb giver nye handlemuligheder, og der spores fremgang ift. den givne problematik. Personalet i dagtilbud/skoler fortsætter arbejdet uden yderligere sparring eller anden indsats fra de tværfaglige samarbejdspartnere.

+ Der ses fremgang i forhold til problematikken, men der er fortsat behov for en konsultativ, tværfaglig indsats. 

- Der spores ikke tilstrækkelig positiv udvikling trods systematisk indsats i det fagprofessionelle forum. Det vurderes, der er behov for et tværfagligt netværksmøde og dermed at gå videre til niveau 3.

Procedure: Fra niveau 2 til 3
Lederen indkalder til tværfagligt netværksmøde.

Skemaet Tværfagligt netværksmøde (det gule skema) benyttes til dette.

Leder fremsender dagsorden til forældre og samarbejdspartnere senest 5 arbejdsdage før mødedatoen.

Indhold og formål
Indsatsen er af konsultativ karakter, dvs. indsatsen består af rådgivning målrettet de voksne, men barnet/den unge bør deltage på mødet så vidt muligt. Indsatsen foregår ofte på et tværfagligt netværksmøde men ved behov kan der efterfølgende iværksættes yderligere konsultativ indsats.

Formålet med det tværfaglige netværksmøde er:

  1. At udfolde en problemstilling ud fra en tværfaglig vinkel og forældreperspektiv.
  2. At følge op på indsatser, som evt. tidligere er aftalt.
  3. At give forældre og medarbejdere nye handlemuligheder i forhold til den konkrete udfordring og koordinere de konkrete tiltag. 
  4. At aftale roller og ansvar.

Deltagere
Før institutionsalderen: Sundhedsplejerske og det pågældende sundhedsplejersketeam samt relevante samarbejdspartnere.

Dagtilbud og skole: Personale og ledelse fra dagtilbud/skole, forældre, netværk og barnet/den unge.

Mulige øvrige deltagere: Psykolog, logopæd, fremskudt socialrådgiver, sundhedsplejerske eller andre relevante fagpersoner.
Leder fra henholdsvis skole/dagtilbud er ansvarlig for, at kun de relevante faggrupper inviteres.
Andre relevante personer kan indkaldes ad hoc, det gælder også ressourcepersoner i netværket.

Mulige udfald
+ Det tværfaglige netværksmøde og/eller øvrige konsultative indsatser giver nye handlemuligheder, og der spores fremgang ift. den givne problematik. Dagtilbud/skole og forældre arbejder videre sammen uden inddragelse af tværfaglige samarbejdspartnere.

+ Der ses fremgang i forhold til problematikken, men der er fortsat behov for en tværfaglig indsats.
Der aftales nye tiltag og evt. opfølgningsmøde med samme deltagerkreds.

- Der spores ikke tilstrækkelig positiv udvikling ift. problematikken trods systematisk indsats. Det vurderes, at der er behov for en specialiseret indsats og dermed at gå videre til niveau 4.

Procedure: Fra niveau 3 til 4
Ved netværksmødet på niveau 3 drøftes den videre proces i forhold til iværksættelse af den relevante specialiserede indsats, hvilke vurderinger der vil være nødvendige at indhente inden, samt hvordan og hvornår der følges op.

Ved indkaldelse af netværksmøde på niveau 4, anvendes skemaet Tværfagligt netværksmøde
(det gule skema).
Leder fremsender dagsorden til forældre og samarbejdspartnere senest 5 arbejdsdage før mødedatoen.

Indhold og formål
Problematikken på niveau 4 har en karakter, der nødvendiggør en indsats ud over det konsultative.
Indsatserne er af indgribende, specialiseret karakter, og involverer derfor barnet/den unge eller familien direkte.

Iværksættelse af den specialiserede indsats kan i nogle tilfælde ske på baggrund af et tværfagligt netværksmøde på niveau 3. Andre gange er der mellem niveau 3 og 4 udarbejdet en pædagogiskpsykologisk vurdering, som vil blive drøftet på et tværfagligt netværksmøde på niveau 4, hvorefter en specialiseret indsats kan iværksættes.

Formålet er:

  • At igangsætte en specialiseret indsats, fx på baggrund af pædagogisk-psykologisk vurdering eller andet.
  • At følge op på en igangværende specialiseret indsats og koordinere et evt. videre forløb.
  • At give forældre og medarbejdere nye handlemuligheder i forhold til den konkrete udfordring.
  • At aftale roller og ansvar.

Deltagere
Før institutionsalderen: Sundhedsplejerske og det pågældende sundhedsplejersketeam samt relevante samarbejdspartnere.

Dagtilbud og skole: Personale og ledelse fra dagtilbud/skole, forældre og barnet/den unge.

Mulige øvrige deltagere: Psykolog, logopæd, fremskudt socialrådgiver, sundhedsplejerske eller andre relevante fagpersoner.

Leder fra henholdsvis skole/dagtilbud er ansvarlig for, at kun de relevante faggrupper inviteres.
Andre relevante personer kan indkaldes ad hoc.

Mulige udfald
+ Den/de specialiserede indsats/indsatser giver nye handlemuligheder, og der spores fremgang ift. den givne problematik. Dagtilbud/skole, forældre og tværfaglige samarbejdspartnere fortsætter samarbejdet og vurderer minimum hvert halve år, om den specialiserede indsats fortsat er nødvendig
og relevant.

+ Der ses fremgang i forhold til problematikken, og det vurderes, at der ikke længere er behov for en specialiseret indsats. Der er dog fortsat behov for en tværfaglig indsats, hvilket fortsætter på niveau
3. Der aftales nye tiltag og evt. opfølgningsmøde med samme deltagerkreds.

- Der spores ikke tilstrækkelig positiv udvikling i forhold til problematikken trods systematisk indsats. Der samarbejdes om at justere indsatsen. Hvis problematikken helt eller delvist relaterer sig til forhold omkring familien, vurderes det, om der skal gås videre til niveau 5.

Procedure: Fra niveau 4 til 5
Som udgangspunkt skal en fremskudt rådgiver have været inddraget i forhold til problemstillingen, før Familie- og rådgivningscentret inddrages, enten i form af en indsats efter Servicelovens § 11,3 eller ved en
vurdering af sagens karakter.

Undtagelse: Ved mistanke om vold eller overgreb, underrettes Familie- og rådgivningscentret straks.
Hvis barnet/den unge allerede har en sag i Familie- og rådgivningscentret, kontaktes den socialrådgiver, der har
sagen.

Indhold og formål
Problematikken på niveau 5 har en karakter, der nødvendiggør en familierettet indsats ud over det konsultative. Indsatserne er af indgribende, specialiseret karakter, og involverer derfor barnet/den unge eller familien direkte. Indsatserne iværksættes via Familie- og rådgivningscentret.
Der er tre måder, hvorpå et barn eller en familie kan komme i betragtning til støtte fra Familie- og rådgivningscentret:

  • Ved at familien selv henvender sig til Familie- og rådgivningscentret
  • Ved at fremskudt socialrådgiver har haft kontakt med familien og henviser til Familie- og rådgivningscentret
  • Gennem en underretning (husk at underretninger skal gennemgås af den fremskudte socialrådgiver inden den sendes)

Når modtagelsen i Familie- og rådgivningscentret modtager en underretning, er de forpligtet til at vurdere, om der skal foretages en børnefaglig undersøgelse (§ 50 undersøgelse). Allerede når en børnefaglig undersøgelse går i gang, indledes der et samarbejde med øvrige professionelle omkring barnet, hvis
forholdene tillader det.

Der samarbejdes typisk med almenområdet, oftest dagtilbud/skoler, og andre relevante samarbejdspartnere via et inddragende netværksmøde. Formålet med de inddragende netværksmøder på
niveau 5 er:

  • At indhente oplysninger i forbindelse med en børnefaglig undersøgelse
  • At afdække familiens og netværkets ressourcer i forhold til problemstillingen
  • At koordinere de indsatser der iværksættes på almenområdet inkl. PPR og sundhedsplejen
    med de foranstaltninger, der iværksættes fra Familie- og rådgivningscentret.

Deltagere
Deltagerkredsen varierer i forhold til, hvem der vurderes relevante for en sag. Samarbejdspartnere i almensystemet deltager som hovedregel, hvis forældrene giver deres samtykke til at udveksle
oplysninger.

Mulige udfald
+ Det inddragende netværksmøde og de øvrige samtaler med familie og netværk bidrager til, at indsatserne på almenområdet, i familie og netværk koordineres på en måde, så der ikke vurderes at være behov for udarbejdelse af en børnefaglig undersøgelse. Sagen vil blive lukket i Familie- og rådgivningscentret.

- Det inddragende netværksmøde eller de øvrige samtaler med familie og netværk bidrager ikke til, at der kan skabes tilstrækkelig sikkerhed for barnet/den unges trivsel, hvorfor der træffes afgørelse om udarbejdelse af en børnefaglig undersøgelse jf. servicelovens §50.

Den børnefaglige undersøgelse kan tage op til 4 måneder at udarbejde. I undersøgelsesarbejdet inddrages barnet/den unge, familien samt det private og det professionelle netværks input. Undersøgelsen har til formål at afdække risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer omkring barnet/den unge med henblik på at kunne foretage en kvalificeret socialfaglig vurdering af behovet for særlig støtte/indsats.

På baggrund af den børnefaglige undersøgelse træffes der i samarbejde med familien, afgørelse
omkring, hvilken foranstaltning barnet/den unge og familien skal tilbydes. Herefter iværksættes indsatsen, såfremt forældrene ønsker at samtykke og samarbejde omkring den.

Familie- og rådgivningscentret og de ansvarlige for den iværksatte indsats vil indgå i tæt samarbejde med familie samt privat og professionelt netværk. Det inddragende netværksmøde eller andre samarbejdsmøder vil løbende indgå som faste elementer i sagsforløbet. 

OBS: I særligt alvorlige tilfælde kan der iværksættes foranstaltning sideløbende med, at den børnefaglige undersøgelse udarbejdes.

Procedurer omkring niveau 5
Underretninger skal udfyldes i Randers kommunes underretningsskabelon som findes på hjemmesiden. Alle underretninger skal fremsendes på e-mailen: underretning@randers.dk

Det vil være Familie- og rådgivningscentret som er ansvarlig for indkaldelse og mødeledelse af de inddragende netværksmøder på niveau 5.

Sideløbende med processen i Familie- og rådgivningscentret kan der være behov for at afholde et netværksmøde vedr. barnets/den unges udfordringer i dagtilbud eller skole, som ikke relaterer sig direkte til den familiære problematik. I så fald er det fortsat institutionens/skolens leder, der indkalder til netværksmøde med de relevante parter, og rådgiver fra Familie- og rådgivningscentret kan derfor også inviteres.